Kerstessay ‘Gelukkig en gestoord’
Deel 1: Het vrije, zieke Westen


Nooit leefden we in zo’n grote welvaart, nooit voelden we ons zo ontredderd. Damiaan Denys onderzoekt waarom we leven met angst, hoe nodeloos ingewikkeld we doen over geluk, waarom we tevergeefs reiken naar autonomie. In dit eerste deel zoomt hij in en uit op onze mentale ongezondheid, de crisis onder alle crises.


Nooit heb ik iemand ontmoet die verzaakt aan begrijpen. Hoe gezond of ziek de ander ook mag zijn. Zelfs tijdens manische buien, diepe depressies, beklemmende obsessies, angstwekkende wanen of bevreemdende hallucinaties blijft het verlangen naar begrip overeind. Wie ben ik, hoe is de ander en wat betekent de wereld? Zelfs al voelt men zich door iedereen onbegrepen, is de dood nabij of dreigt de wereld te verdwijnen, dan nog flakkert die waakvlam van begrip. Waarom? Ook op hun sterfbed vragen mensen het zich af. Begrijpen is een levensnoodzakelijke behoefte, en toch wordt ze steevast verwaarloosd. Misschien omdat ze alleen de geest en niet het lichaam staande houdt.

Door te begrijpen weef ik een netwerk aan betekenissen door mijn leven, eigen ik me een verzameling aan inzichten en denkbeelden toe die me helpen om indrukken te interpreteren, ervaringen met anderen te delen en plannen te formuleren waardoor ik toegang krijg tot mezelf en de wereld. Betekenis ontstaat wanneer ze verloren dreigt te gaan. Tijdens momenten van crisis, oorlog, natuurrampen en epidemieën verheft de uitnodiging tot betekenis zich tot een gebod.

Hoewel we met begrip de werkelijkheid veroveren en ons leven betekenis geven, gaat de verrukking van het inzicht vaak gepaard met ontgoocheling en ontmaskering. Begrijpen maakt ons wijzer, maar ook somberder. Psychologen spreken in wandelgangen over ‘depressief realisme’. Mensen met een depressie schatten situaties nauwkeuriger in, ze hebben een realistischere kijk op de werkelijkheid omdat ze minder worden beïnvloed door de optimistische bias van reguliere stervelingen die de wereld in een positiever daglicht zien. Maar wat is normaal en wat abnormaal? Het blijft een terechte vraag.


Klagen met een koffie

Wie een poging waagt om de samenleving te begrijpen, zal ervaren dat inzicht zonder omwegen tot ontevredenheid leidt. Nooit zijn we zo vrij geweest en nooit hebben we ons zo machteloos gevoeld, schrijft filosoof Zygmunt Bauman over onze hedendaagse, vloeiende tijd. Moeten we er ons bij neerleggen dat de westerse mens zich nu eenmaal ongemakkelijk voelt in de samenleving? Ooit was cultuurpessimisme een karaktertrek van rokende intellectuelen, vandaag leeft bij iedereen een gevoel van ontreddering. Zeker rond de jaarwisseling klagen mensen bij het koffieapparaat dat het allemaal de verkeerde kant opgaat.

Maatschappelijk onbehagen wordt omschreven als de latente bezorgdheid onder burgers over de precaire staat van de samenleving, een lastig te doorgronden, maar duidelijk herkenbare ervaring van de niet te beheersen achteruitgang van de samenleving. Ik herinner me het terneergeslagen sentiment van de De collega’s begin jaren 80 in contrast met de lichtvoetigheid van Kapitein Zeppos uit de jaren 60.

Niemand weet waarom de samenleving zo onbehaaglijk aanvoelt, behalve de strategische coaches van leiderschapscursussen. Ze hebben het acroniem VUCA omarmd om de wereld te duiden voor de deelnemers van hun cursus. Door het Amerikaanse leger in 1987 geïntroduceerd, vat VUCA de volatiliteit, onzekerheid, complexiteit en ambiguïteit van de context waarin we leven, en hoe we die ervaren.

Volatiliteit duidt op de dynamiek en snelheid van veranderingen, onzekerheid op het gebrek aan voorspelbaarheid en de kans op verrassingen, complexiteit op de verwarrende veelheid van krachten en het gebrek aan heldere causaliteit, en ambiguïteit op de diversiteit aan interpretaties van de werkelijkheid en het veelvoud aan onheldere betekenissen. Is de wereld ooit anders geweest? Hebben we niet het geloof in cultuur verloren, in wetenschap, religie en kunst om orde te scheppen in die chaos, eerder dan dat we door de evolutie onverhoeds in een VUCA-wereld zijn beland?


We falen collectief

Anders dan vroeger laat de huidige maatschappelijke malaise de individuele ziel niet onberoerd. We hebben er last van. Het maatschappelijk onbehagen gaat gepaard met psychisch lijden. Al jaren maakt de vereniging van jeugdartsen zich zorgen over de toenemende stress bij middelbare scholieren. Schoolpsycholoog Gezina Topper verheldert: ‘Ze kunnen de spanning, de druk of de planning niet aan, vaak in combinatie met andere problemen of zorgen.’ De 17-jarige Isabella meldt zich elke week een dag ziek omdat ze het anders niet trekt. ‘Ik heb dagelijks klachten door stress, slecht slapen, de hele dag door hoofdpijn en soms heb ik paniekaanvallen tijdens de les.’

Het gaat niet goed met het mentaal welzijn. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zal één op de vier mensen in de loop van zijn leven een psychische stoornis ontwikkelen. Angst, depressie en verslaving zijn de meest voorkomende klachten. Liefst 60 procent van de patiënten met psychische klachten krijgt niet de zorg die ze nodig hebben. Jaarlijks sterven er daarom wereldwijd 13,5 miljoen mensen. Door de ernst en de hoge nood spreken deskundigen zonder aarzeling van een ‘global mental health crisis’. De mentale crisis ligt niet aan de oppervlakte, zoals de energiecrisis, coronacrisis of klimaatcrisis, maar is even destructief. Ze manifesteert zich als een sociaal, economisch, wetenschappelijk, bestuurlijk en ethisch probleem.

Van sociale aard, omdat de omvang van het psychisch lijden immens is. Naar schatting een miljard mensen lijdt aan psychische klachten, van wie 450 miljoen aan psychische aandoeningen wereldwijd de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Al drie decennia nemen psychische aandoeningen meer dan 14 procent van het aantal verloren levensjaren voor hun rekening. En toch is de geestelijke gezondheid sinds 1990 op geen enkel vlak verbeterd.

Dan de cumulatieve, economische impact van psychische klachten, door gemankeerde productie en disability-adjusted life years (Daly’s zijn wegens overlijden of ziekte verloren productieve jaren). Tussen 2011 en 2030 wordt die geschat op 15.350 miljard euro. Toch bedraagt de wereldwijde mediane investering in mentale gezondheid amper 2,5 dollar per persoon per jaar. Vinden we mentale gezondheid onbelangrijk of te vanzelfsprekend?

De crisis is ook wetenschappelijk omdat ze het onvermogen van de geneeskunde en de psychologie onderstreept om psychische klachten te verklaren en te behandelen. Van geen enkele psychische aandoening kennen we vandaag al de pathogenese zoals vereist volgens medische standaarden. Daardoor blijven diagnostische criteria vaag en effecten van interventies matig. Omdat psychische aandoeningen nog altijd in twijfel getrokken worden, verkeert ook de psychiatrie als medische discipline in crisis.

En bestuurlijk is er de aanhoudende onbekwaamheid van overheden om adequate zorg te organiseren. Meer dan 40 procent van de landen heeft geen beleid, meer dan 30 procentgeen programma en 25 procent geen wetgeving wat betreft geestelijke gezondheidszorg. In vrijwel alle landen is de kwaliteit van de psychische zorg routinematig slechter dan de lichamelijke zorg. Op het vlak van psychisch lijden is elk land een ontwikkelingsland, niet alleen door de gapende ongelijkheid, maar ook vanwege de beperkte toegang tot behoorlijke geestelijke gezondheidszorg. Geen enkel land ter wereld, hoe vermogend ook, is in staat om de zorg voor het psychisch lijden te bekostigen.

Tenslotte is de crisis ook ethisch van aard. De voorgaande tekortkomingen vinden hun oorsprong in het stigma dat aan psychisch lijden kleeft. We vinden het lastig om persoonlijk, mentaal leed te delen met anderen, onbevooroordeeld tegemoet te treden, ernstig te nemen, hoopvol te benaderen of respectvol te behandelen. Wie het psychisch lijden van de wereld in kaart brengt, komt tot de conclusie dat we collectief falen in het beteugelen, betalen, organiseren, begrijpen en aanvaarden van psychisch lijden.


Rare landen

Wanneer naar globale cijfers wordt verwezen, stellen we ons vaak gerust met de gedachte dat het elders erger is. Helaas zijn ontwikkelde landen niet succesvoller dan ontwikkelingslanden. In Weird-landen (western, educated, industrialised, rich, democratic) zijn er meer psychische klachten, is de impact groter en het verloop van bepaalde aandoeningen slechter. Waar gemiddeld één op de zes mensen in de wereld aan een psychische stoornis lijdt, voldoen in westerse landen één op de vier mensen aan de diagnose. De impact van mentale stoornissen op het dagelijkse leven is hier intenser.

Inwoners van Weird-landen vertonen een hogere kwetsbaarheid voor en een lagere weerbaarheid tegen psychisch lijden. Ten slotte is de prognose voor bijvoorbeeld schizofrenie in arme landen beter dan in rijke landen omdat patiënten minder worden uitgesloten van het sociale leven en er minder eisen worden gesteld aan hun productiviteit.

Uiteraard worden psychische klachten in arme landen ondergerapporteerd omdat er minder voorzieningen zijn om adequaat te meten. Uiteraard kan iemand het zich pas vanaf een minimale levensstandaard veroorloven zich te bekommeren om mentaal leed. Wie elke dag op zoek moet naar water en voedsel, heeft andere zorgen dan de paniekaanvallen in de schoolklas van de 17-jarige Isabel.


Code oranjegeel

Om het falen van Weird-landen te illustreren, kan Nederland als voorbeeld dienen. In Europa besteedt Nederland jaarlijks procentueel het hoogste budget van het nationaal inkomen aan geestelijke gezondheidszorg. Er is bij tijden zoveel geld dat het niet kan worden uitgegeven. Eén op de zes werknemers in Nederland werkt in de zorg en het welzijn.

Het land is daar trots op en niet zonder reden. ‘Onze zorg behoort tot de beste van Europa’ staat in het regeerakkoord. Toch is het aantal volwassen met psychische aandoeningen in de afgelopen twaalf jaar gestegen van 17 naar 26 procent, en beantwoordt bijna 40 procent van de jongvolwassenen aan de criteria van een psychische stoornis. Jaarlijks staan 90.000 patiënten op de wachtlijst voor geestelijke gezondheidszorg. Hoe moeten we dat begrijpen: meer investeren in mentale zorg kan gepaard gaan met een toename van het aantal klachten.

Je kunt betogen dat de zorg in Nederland weliswaar goed is georganiseerd, maar dat de economie kwakkelt, de veiligheid van de burger in het gedrang komten de levenskwaliteit afneemt. Nederland behoort tot de twintig grootste economieën van de wereld. Op de index van menselijke ontwikkeling, een samengestelde maat voor de gemiddelde prestaties van een land op basis van volksgezondheid (levensverwachting), kennis (scholing) en levensstandaard (koopkracht), bezet Nederland de vierde plek, boven de Verenigde Staten en Duitsland. Ter vergelijking: België staat op de 22ste plaats. Zelfs met al die indrukwekkende economische en sociale prestaties kent Nederland de kortste werkweek ter wereld, gemiddeld 30 uur en 25 vakantiedagen.

Volgens een recent overheidsrapport is de levenskwaliteit in de afgelopen vijftien jaar alleen maar toegenomen. Je kunt dan betogen dat Nederland weliswaar hoog scoort op kwaliteitsindices, maar dat Nederlanders bekendstaan om hun hardnekkig gezeur. In het calvinisme staat het lijden op het voorplan. Het weer zit zelden mee, het is te nat of te droog, te koud of te warm. Overal staan files en de treinen rijden onregelmatig. Alsof dat niet genoeg is, heeft de wolf zijn intrede gedaan op de Veluwe en hij heeft de reputatie onvoorspelbaar te zijn. Nederlanders leven constant in code geel. Is al die tegenspoed geen verklaring voor het collectieve ongeluk van de Nederlander?

Volgens het World Happiness Report staat Nederland vijfde in de lijst van gelukkigste landen ter wereld. België komt op de achttiende plek. 89 procent van de Nederlanders bestempelt zichzelf als gelukkig en van de jongeren tussen twaalf tot zestien jaar voelt 95 procent zich gelukkig. Het zal niet verbazen dat de Nederlandse jeugd geroemd wordt als de gelukkigste ter wereld. Wie ervoor kiest om niet in Nederland geboren te worden, moet wel gek zijn.


Begrijpe wie kan

Nooit was de gezondheidszorg zo uitgebreid en nooit was de wachtlijst zo omvangrijk, nooit was de verzorgingsstaat zo ontwikkeld en nooit waren er zoveel psychische aandoeningen, nooit was men zo gelukkig en nooit was er meer mentaal lijden. Als 90 procent van de Nederlanders zich gelukkig waant, en 26 procent met psychische problemen kampt, dan komen we tot de onfortuinlijke maar onafwendbare vaststelling dat minstens 16 procent van de bevolking zowel gelukkig is als gestoord.

Een observatie die een dwingende vraag oproept: hoe kunnen geluk en lijden gelijktijdig aanwezig zijn? Hoe kijken we tegenwoordig eigenlijk naar geluk en naar lijden? Hoe beleven we geluk en lijden? Maandag buigen we ons daar in een volgend essay over: hoe geluk te begrijpen.

Damiaan Denys, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en hoofd van de afdeling psychiatrie aan het Amsterdam UMC.


DS, 24-12-2022