Kankerscreening kan uw gezondheid schaden


Dat steeds meer mensen aan kanker overlijden komt doordat we steeds ouder worden, schrijft Luc Bonneux. Het is geen reden om als gek te gaan screenen, want daar wordt alleen de screeningsindustrie beter van.


U hoort en leest dat steeds meer mensen aan kanker overlijden. Dat is juist, maar de reden is dat er steeds minder mensen door hart- en vaatziekten overlijden. Iedereen sterft, is het niet aan de ene ziekte dan aan de andere. Iedere tien jaar neemt de levensduur van onze bevolking met een tweetal jaren toe, een ongelooflijke vijf uur per dag. Als we rekening houden met de verouderende bevolking, dan daalt de kankersterfte.

Die dalende kankersterfte heeft grofweg drie oorzaken. De belangrijkste oorzaak is het dalend rookgedrag in het verleden, een grote overwinning van preventie. De tweede oorzaak is de verbeterende behandeling. Er zijn weinig grote revoluties, maar wel vele kleine evoluties, en die tellen op. De derde oorzaak is een sterk verbeterde voeding en behuizing. Het uitbannen van bedorven voedsel heeft van maagkanker, ooit kankerdoodsoorzaak nummer één, bijna een historisch probleem gemaakt.

De geïnteresseerde leek heeft ongetwijfeld ook vernomen dat er steeds meer burgers leven met kankerdiagnosen. In kleine lettertjes wordt vermeld dat kankerscreening een belangrijke oorzaak is van het toenemend aantal kankerdiagnosen. In aantallen veroorzaakt kankerscreening meer kankerdiagnosen dan eender welke vervuilende industrie. Let wel: kankerdiagnosen, gelukkig geen kanker. Dat zijn heel verschillende dingen.


Wolven en schoothondjes

Kanker is geen simpele ziekte. Kankergezwellen komen voor in een grote spreiding van agressiviteit, de één een onschuldig schoothondje, de ander een moordende wolf. Door screening ontstaan zo vicieuze processen die zorgen dat niets is wat het lijkt. De hiernavolgende cijfers verwijzen naar borstkankerscreening, maar de principes gelden voor alle vormen van kankerscreening.

Vroegtijdig ontdekte kankers hebben steeds een betere prognose. Veronderstel dat u op exact 57-jarige leeftijd overlijdt aan borstkanker. Zonder screening ging u op 55-jarige leeftijd naar de dokter met een knobbeltje: uw overleving was twee jaar. Met screening had de mammografie (een radiografie van de borsten) het gezwel misschien ontdekt op 53-jarige leeftijd. U overleefde uw kankerdiagnose twee keer zo lang. Helaas hebt u geen dag langer geleefd: uw langere levensduur met kanker ging ten koste van een kortere levensduur zonder kankerdiagnose.

Een veel verraderlijker proces wordt veroorzaakt door het feit dat er agressieve en minder agressieve tumoren zijn. Een weinig agressieve tumor is lang aanwezig, en is daardoor gemakkelijk te ontdekken tijdens screening. Een agressieve tumor is helemaal niet voortijdig te ontdekken: ieder detecteerbaar gezwel heeft jaren de tijd gehad om uit te zaaien. Het kruis van screening is dat hoe beter de prognose is, hoe gemakkelijker de tumor ontdekt wordt, hoe slechter de prognose is, hoe moeilijker. Dat maakt dat kankers ontdekt door screening een fantastisch goede prognose hebben. Veel te goed: zonder screening had de patient nooit geweten van één op de drie van de door screening ontdekte kankers. Dokters weigeren dat te geloven (,,Ik zie dat kankergezwel toch''), maar het is een statistisch onontkoombaar feit, of het nu uit grote onderzoekingen komt of uit kankerregisters. We weten niet welke tumoren dat zijn, anders hadden we de persoon in kwestie met rust kunnen laten.

Zo heeft iedereen schildklierkanker. Schildklierkanker groeit zelden, en is een zeldzame doodsoorzaak. De helft van alle gezonde vijftigjarige mannen hebben bij autopsie detecteerbare prostaatkanker. Toch overlijdt maar vier procent aan prostaatkanker. Bijna veertig procent van de veertigjarige vrouwen, gestorven bij een verkeersongeval, hadden bij autopsie detecteerbare borstkanker. Ook hier overlijdt maar vier procent aan borstkanker. Een fatale kanker heeft bewezen dat hij een wolf was die alles had om te doden, een klein, lokaal gezwel heeft niets bewezen. We weten gewoon niet welke de schoothondjes en welke de wolven zijn.

Tot slot, screening vist in een klein vijvertje. Wie een hogere kans loopt op een bepaalde kanker, omdat die bijvoorbeeld in de familie voorkomt, hoort niet thuis in een screeningsprogramma, maar in een programma van surveillance. De kans dat wie overblijft, overlijdt aan die welbepaalde kanker, is daarom klein. Maar weinigen hebben de kans om de baten te genieten van kankerscreening, terwijl de hele bevolking schade oploopt.


Een blije klant

Evidence based medicine (EBM) stelt dat medisch handelen moet gebaseerd zijn op individuele medische expertise, de beste wetenschappelijke bewijskracht en de keuzen van de patiënt. EBM-onderzoekers zijn daar voortdurend mee in de weer. De Cochrane-samenwerking is een groep EBM-onderzoekers met naam en faam. Zij brengen op wetenschappelijk rigoureuze manier de bestaande wetenschappelijke kennis over behandeling en diagnostiek in kaart. Ik citeer even uit de bevindingen van de Cochrane-samenwerking op basis van zeven onderzoeken op een totaal van een half miljoen vrouwen (http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001877.html). ,,Borstkankerscreening doet waarschijnlijk de borstkankersterfte dalen, maar de omvang van het effect is moeilijk te bepalen en screening veroorzaakt daarbij kankerdiagnosen bij vrouwen die nooit last zouden krijgen van borstkanker. Momenteel is het onmogelijk te bepalen wie dat is. Daarom worden na screening gezwellen weggenomen en borsten geamputeerd en bestraald zonder goede reden. De waargenomen daling in gemiddelde borstkankersterfte is twintig procent, maar hoe beter het onderzoek was, hoe lager deze daling. Daarom kozen we als redelijke schatting vijftien procent. Dit betekent in absolute cijfers dat voor iedere 2.000 vrouwen uitgenodigd voor screening gedurende tien jaar, er één haar leven verlengd zal zien. Screening veroorzaakt daarbij overbodige diagnosen en behandelingen. In deze studies bleek deze toename van het risico dertig procent. Dit betekent in absolute cijfers dat voor iedere 2.000 vrouwen uitgenodigd voor screening gedurende tien jaar, tien gezonde vrouwen, die geen diagnose van borstkanker hadden gekregen zonder screening, nu wel een diagnose krijgen van borstkanker en daarbij nodeloos worden behandeld. Het is dus niet duidelijk of borstkankerscreening meer baat dan schaadt."

Bij een grote huisartspraktijk met gemiddeld 500 vrouwen tussen de 50 en 75 betekent dit dat een huisarts gedurende een drukke carrière van veertig jaar misschien één leven spaart door screening aan te moedigen. Daarvoor zijn vijfduizend mammografieën nodig. Bij minimaal vijftig vrouwen is nader onderzoek nodig om kanker uit te sluiten. In het Luikse, waar als vuistregel geldt dat een vrouw die gezond is nog onvoldoende werd onderzocht, is het meer dan vijfhonderd. Tien vrouwen geraken onnodig een (stuk van een) borst kwijt. Dat is voor de screeningsindustrie een groot succes: een genezen kankerpatiënt is een blije klant.

In die huisartspraktijk kregen vijftien vrouwen (ongeveer) te horen dat ze geen borstkanker hadden, maar ze kregen borstkanker buiten de screening om. Dat zijn de gevreesde intervalkankers, kwade klanten die boze patiënten (en familieleden van de overledene) maken. Door tussen de screeningen in op te duiken bewijzen die kankers wolven te zijn, met grote agressiviteit. In processen tegen artsen in de VS vormen intervalkankers bij borstkankerscreening momenteel de meest voorkomende reden tot aanklacht. Die intervalkankers maken artsen onzeker en bang: rechtspraak kent zwart en wit, maar geen grijs. Daardoor zullen artsen geneigd zijn eerder in te grijpen bij dubieuzere letsels, een proces dat ook in het stalinistisch streng geregisseerde bevolkingsonderzoek in Nederland optreedt. Dat fenomeen doett het aantal kankerdiagnosen blijvend toenemen.

Overigens is het nooit zeker of kankerscreening ook werkt. Screeningsstudies kunnen enkel aantonen dat iemand niet aan die bepaalde kanker sterft. De gemakkelijkste manier om dat te verwezenlijken is om haar eerder te doen overlijden aan wat anders, bijvoorbeeld hartziekte door angst, stress of complicaties van de therapie. Zelfs een half miljoen vrouwen, opgevolgd gedurende meer dan tien jaren, is onvoldoende om daarover uitsluitsel te geven.


Publieksinformatie

Evidence based medicine verklaart dat een patiënt de absolute kansen moet kennen, moet kunnen vergelijken en zelf moet beslissen, samen met zijn arts, op basis van de eigen keuzen en voorkeuren. Het Belgische Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg schrijft over borstkankerscreening: ,,Vrouwen die zich voornamelijk verlaten op de media zijn slecht geïnformeerd over de begrenzingen en de nadelen van kankerscreening, waardoor ze te hoge verwachtingen hebben. De verklarende brochures die bij de uitnodiging voor screening zijn gevoegd zijn schaars met informatie over mogelijke nadelen."

De overheid bekent dat ze een product levert zonder correcte bijsluiter. Indien u vol spanning wacht op de maatregelen die nu gaan volgen, maak u geen illusies. Lippendienst aan transparante informatie over kankerscreening wordt sinds jaren bedreven, de eerste brochure moet nog worden gedrukt. Als u deze tekst kon begrijpen bent u een genie: volgens de screeningsindustrie is dat allemaal veel te moeilijk voor gewone mensen. Iedereen beaamt de noodzaak van een betere publieksinformatie, iedereen beseft dat transparante informatie het einde van de kankerscreening kan betekenen.

Kankerscreening blijft zo een voorbeeld van de gevaarlijke aanmatiging van preventieve geneeskunde. Screening roeit latente kanker zonder symptomen uit, maar vervangt deze door een kankerdiagnose met alles erop en eraan. De baten, vergeleken met de gezondheidsbewuste burger die tijdig zijn huisarts consulteert met een gezondheidsprobleem, zijn vermoedelijk marginaal, als ze al bestaan. Naarmate kankerbehandelingen beter maar duurder worden, moeten we prioriteiten durven stellen. Een humane maatschappij zorgt niet voor de gezonde, maar besteedt zijn schaarse middelen aan de zieke.

Luc Bonneux (De auteur is arts-epidemioloog, werkzaam bij het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut.)


DS, 12-02-2006

__________________
"Never argue with an idiot, they'll just bring you
down to their level and beat you with experience." (c)TB