Dokters moeten niet denken


VRIJDAG staakten de pediaters omdat ze vonden dat hun intellectuele prestaties worden ondergewaardeerd. Maar pediaters worden niet betaald om na te denken. Pediaters worden betaald om pillen voor te schrijven, infusen op te hangen en in oortjes te kijken. Het is begrijpelijk dat de maatschappij daar niet te veel geld voor over heeft.


In de Belgische gezondheidszorg zijn artsen soms garagisten die defecte stukken vervangen, meestal tovenaars die magische rituelen uitvoeren, steeds kruideniers die hun klanten ter wille moeten zijn. Enige intellectuele capaciteit wordt niet verlangd en is zelfs onwenselijk. De patiënt heeft al voor zich bepaald dat het nu tijd is voor antibiotica, een weekje ziekteverlof of een tripje naar de scanner. Een andersluidend advies is niet welkom. De arts die in eer en geweten zijn vak volgens de standaarden van goed medisch handelen beoefent, kan zijn winkeltje sluiten. Want klant is koning. In tegenstelling tot de middenstandsreclame is het een echte koning, die het zoals koningen past een voorkeursbehandeling opeist, en de factuur doorschuift aan zijn onderdanen.


Gemedicaliseerde samenleving

Het is belangrijk te beseffen dat diegene die een gezondheidszorgorganisatie ontwikkelt die zuinig, doeltreffend, rechtvaardig en klantvriendelijk is onmiddellijk de gecombineerde Nobelprijs economie en geneeskunde moet krijgen. Daarmee vergeleken is een harttransplantatie simpeler dan een ajuin snipperen. Overal ter wereld wordt er dan ook flink wat afgeklaagd over de organisatie van de zorg. Er is geen land ter wereld waar er niet voortdurend wordt gesleuteld aan de verbetering van de gezondheidszorg. België is de grote uitzondering op de regel: de burger is tevreden en voor de staat volstaat het om geregeld verf te spuiten over de ergste kankerplekken. Rapporten over financiering en structuren van de gezondheidszorg beschrijven België als een uniek land. Dat komt omdat het is blijven hangen in de jaren 1960: binnen de marges van het bestel trekken de Belgen hun plan en daarin zijn ze een grootmeester.

Als complex systeem ontstaat de gezondheidszorg door trekken en duwen van de belangrijke spelers: staat, verzekeraars, dokters, patiënten, burgers, industrie. Samen met de groeiende medische macht groeide ook de macht van de dokters. Die botste met de staat, wat aanleiding gaf tot de fameuze artsenstaking in 1964. Vanaf toen heerste er een wederzijds wantrouwen tussen artsen en staat. De artsen verzetten zich tegen iedere zweem van centrale organisatie, inclusief redelijke verantwoording over hun activiteiten. De ,,Vrijheid van Therapie'' werd een zogenaamd ethisch principe, hoewel de ethische basis even verdedigbaar is als de legitimiteit van Saddam Hoessein als huidig president van Irak. In de moderne medische ethiek geldt het principe van de ,, accountability for reasonableness '': de arts (of andere beslisser) moet verantwoording afleggen (accountability) over de redelijkheid (reasonableness) van zijn beslissingen. De vrijheid van therapie wordt beperkt door de aanwezigheid van aanvaardbare bewijzen van werkzaamheid met aanvaardbare bijwerkingen tegen aanvaardbare kostprijzen. In de ethische praktijk van de éénentwintigste eeuw bestaat geen vrijheid van therapie: de goede arts volgt de richtlijnen van Goed Medisch Handelen, de uitstekende arts kan het verantwoorden wanneer hij daarvan afwijkt.

De staat sloeg terug met een perfide tactiek, mede ontwikkeld door de toen nog jonge Jean-Luc Dehaene: verdrink de artsen in het overtal. Het weze hem vergeven, de auteur van dit essay was toen een eminent lid van de interuniversitaire commissie van de studenten geneeskunde tegen de invoering van een numerus clausus. We vochten samen dezelfde strijd, zij het de verkeerde. Waar de meeste staten op enigerlei manier trachtten het aanbod te beheersen, bevocht de Belgische staat de artsen door een overaanbod te scheppen. Ze verzopen hun tegenstander in het overtal. Het gevolg liet zich raden: de vraag volgde het aanbod, met toenemende medische overconsumptie. De vele artsen werden steeds slechter betaald en vluchtten, mede aangespoord door de medische industrie, in een groot aantal (veel te) goed betaalde technische activiteiten - tot groot genoegen van de steeds veeleisender wordende patiënt. Meer was beter. Als het aantal uitgevoerde diagnostische en therapeutische interventies een olympische discipline was, grossierde België in de gouden, zilveren en bronzen medailles. Het was dus een groot geluk dat België de beste gezondheidszorg ter wereld had. Het bleek ook te beschikken over de allerziekste bevolking.


Het magische voorschrift

De positie van de arts werd uitgehold door het artsenoverschot en een maatschappelijke erosie van zijn functie. Die erosie bleef niet beperkt tot België. Ook dat is een merkwaardige paradox. Het is een publiek geheim dat wie voor de Tweede Wereldoorlog naar een dokter ging, niet veel kans maakte dat hij daar beter van werd. De enorme toename in levensverwachting werd behaald door verbeterde hygiëne en woonomstandigheden. Werkzame therapieën waren schaars, veel behandelingswijzen waren ronduit schadelijk. De grote medische revoluties beginnen na de Tweede Wereldoorlog. Hoe meer de arts kon, hoe beter en hoe ruimer zijn instrumentarium werd, hoe meer kans de zieke had dat de arts hem beter kon maken, hoe minder die arts gerespecteerd werd. Die trend blijft doorgaan. Op het einde van de twintigste eeuw begint de bewuste arts steeds kritischer naar het eigen functioneren te kijken. Dat is de juiste manier om verder praktijken te verbeteren. De 'fouten' worden nu echter tegen de arts gebruikt. De arts moet zich niet meer verantwoorden voor redelijkheid, maar beschermen tegen onredelijkheid. Sommige fouten zijn inderdaad laakbaar, en ontstaan door dwaasheid, onkunde of onachtzaamheid. Bij vele 'fouten' denkt de beangstigde arts: met een beetje pech sta ik daar als volgende. Het uitsluiten van alle mogelijkheden en onmogelijkheden leidt tot nog meer diagnostische interventies, nog meer overbodige behandelingen en nog meer overbodige complicaties.

Afgeschrikt door die noodlotsverhalen over de moderne geneeskunde vluchten burgers in 'traditionele' of alternatieve therapieën, voorwetenschappelijke magische behandelingen die vroeger het voordeel van de twijfel genoten. Tegenwoordig kunnen we ze wegstrepen als kwakzalverij. De verdediging beroept zich op het magische argument dat er meer is tussen hemel en aarde dan wij kunnen bevatten. Dat is zeker zo: probeer maar eens kwantummechanica of de relativiteitstheorie te begrijpen. Wetenschap vertelt ons echter niet wat mogelijk is, maar is heel betrouwbaar in het ontmaskeren van wat onmogelijk is. Ik zou het je afraden om homeopathisch verdunde brandstof te tanken, hoe krachtig dat mengsel ook mag zijn volgens de kierewiete verdunningstheorie.

Die vlucht in de magie geldt voor alle geneeskunde, alternatieve of echte, en is een indicatie voor de magische verwachtingen van de door illusies geplaagde burger. Er is een medicijn voor iedere pijn, inclusief de pijn van het zijn. Het is daarom dat de burger geen hoge pet op heeft van de intellectuele prestaties van dokters of pediaters: de burger verwacht geen intelligent en bestudeerd advies maar een magisch tovermiddel. De publiciteit maakt hem dat wijs van dag tot dag, van uur tot uur, weldra van minuut tot minuut.

Wie heeft ooit de huisarts verlaten zonder voorschrift? De meerderheid van de kwaaltjes die een huisarts ziet genezen spontaan zonder behandeling, of kennen geen effectieve behandeling. Een pijnstiller, de goedkoopste is de beste, is meestal meer dan voldoende. Voor meer dan de helft van de consulten volstaat een wijs advies van een hooggeschoold en ervaren arts. Maar de patiënt verwacht geen goede raad maar een magisch middel, een papiertje met een onbegrijpelijke naam op. Er bestaan dozijnen alternatieven voor aspirine, maar die zijn er alleen om de burger in het ootje te nemen zodat hij zich niet bekocht voelt. Je gaat naar de arts voor een magisch voorschrift, niet voor een verstandig advies.


De kostenexplosie

Dat zijn de basisredenen voor de kostenexplosie in de gezondheidszorg: de torenhoge eisen van de ziekgeknuffelde consument, de geërodeerde positie van de arts en de almacht van de industriële publiciteit. De consument vraagt geen advies, hij eist een behandeling op, te betalen door een ander. De campagnes om het schadelijke antibioticaverbruik te verminderen hebben dan ook de burger als doelgroep, en niet de arts. De arts is de kruidenier waar de burger het benodigde bestempelde papier opkoopt aan terugbetalingstarief. Wat geldt voor de huisarts, geldt in toenemende mate voor specialisten: internet, slimme marketing, patiëntenorganisaties die in toenemende mate worden overgenomen door de industrie verkopen illusies, de consument zwelgt ze gulzig op.

De industrie doet wat ze moet doen: innoveren en verkopen. Natuurlijk speelt ze in op de verwachtingen van de consument, schept ze behoeften waar er vroeger geen waren en vindt ze ziekten uit op maat van de medicijnen die ze ontwikkelt. U wist toch vroeger ook niet dat u een gsm nodig had, laat staan een gsm die kon wappen, foto's maken en televisiebeelden capteren terwijl u naar één van de drieduizend songs op de mp3-functie luistert. Zo werkt de consumptiemaatschappij nu eenmaal. Als de medische industrie wil overleven, is ze evengoed overgeleverd aan de grillen van de consument: verkoop of verdwijn.

De Belgische arts is onderbetaald voor alles waarvoor hij gestudeerd heeft: diagnoses maken en behandelingen voorstellen. Dat heeft het perverse effect dat hij nog meer produceert, nog meer handelingen uitvoert. Of de Belgische gezondheidszorg de beste is valt te bezien. Bij gebrek aan enige betrouwbare gegevens over de performance is het zelfs onbekend of ze 'goed genoeg' is. Ze is klantvriendelijk: de arts kruipt voor de eisende consument. Als een kleine zelfstandige aan zijn lot overgelaten is hij de zwakste partij in het spanningsveld dat de gezondheidszorg schept. Het is dan ook normaal dat de arts de schuld krijgt. De naam van overheid en universiteit is namelijk haas.


De gevluchte staat

De burger betaalt veel geld aan de staat en aan de medische faculteiten. Maar die produceren daarvoor nauwelijks kennis over de gezondheidszorg: kennis wordt in België slecht betaald en nog minder gewaardeerd. Er is veel belangstelling voor biomedisch onderzoek, maar alles wat op volksgezondheid en gezondheidszorgonderzoek lijkt, is bij voorbaat verdacht. Gezondheidseconomie, epidemiologie, volksgezondheid: vergeleken met elders zijn het aan onze universiteiten zelfs geen marginale activiteiten, ze zijn onbestaand.

Er wordt veel geregistreerd, maar er wordt zelden geïnvesteerd in de kwaliteit van die registraties. Databanken zijn niet opgezet met kennis van zaken, de meeste gegevensverzamelingen zijn historisch gegroeide structuurloze ondingen waar een kat haar jongen niet in terugvindt. Gebrek aan transparantie lijkt in het Belgische systeem eerder een doel dan een hinderpaal: kennis is macht, gebrek aan kennis ook. Het beroemde Belgische middenveld schermt zich krachtdadig af tegen pottenkijkers. Er is geen zier politieke wil om iets te doen aan de bestaande gegevenschaos.

Beweringen dat de gezondheidszorg goed of goedkoop is, zijn gebaseerd op wensen, niet op enige vorm van betrouwbare kennis. Het zou kunnen, maar het is niet waarschijnlijk. Experts suggereren eerder dat de kosten voor de zorg sterk worden onderschat, dat patiënten vergeleken met andere Europese landen zeer veel uit eigen zak betalen en dat er desastreus grote verschillen bestaan in kwaliteit, kosten en behandelingen tussen de Belgische ziekenhuizen. In steeds meer landen kun je de kwaliteitsgegevens over ziekenhuizen gewoon opvragen via het internet. In België zou dat inderdaad een crime zijn, omdat die gegevens rotzooi zijn. Maar die rotzooi betekent ook dat het beleid blind is en zijn grondwettelijke plicht tot gezondheidsbescherming door kwaliteitscontrole verzaakt.


De gevluchte academie

De medische faculteiten zijn medeplichtig aan het opleiden van een overschot aan artsen. Wat ze met veel plezier deden, aangezien ze betaald werden 'per stuk' en het Belgische verhaal ervoor zorgde dat er bij ieder frietkot een universiteit hoorde. Eenmaal opgeleid wordt de Belgische arts aan zijn lot overgelaten, of beter aan de industrie. Die neemt de informatietaak natuurlijk graag en uitgebreid ter harte.

In Nederland heeft de algemene arts twee uitstekende eigentalige bladen tot zijn beschikking: Medisch Contact dat een algemene informatietaak op zich neemt en het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde , een blad met terechte wereldfaam. Medisch Contact , dat een vergelijkbare inhoud heeft als de Belgische Artsenkrant of Huisarts , is volledig onafhankelijk van de industrie, want gefinancierd door de Nederlandse Orde der Geneesheren (het KNMG). Wat de Belgische Orde der Geneesheren doet met de zeer hoge lidgelden die ze eist is een groot raadsel voor ieder die erover wordt aangesproken. Over de mij bekende algemene 'Belgische' medische wetenschapstijdschriften hoort slechts een beschaamd stilzwijgen. Wie over dat gebrek aan onafhankelijke medische informatie klaagt krijgt van de cabinetards te horen dat de Belgische dokter daar niet in geïnteresseerd is: ,,ze lezen toch niet''. Dat zal wel: druk bezette artsen spenderen hun tijd liever aan een leuk en goed geschreven informatief blad dan aan de slecht geschreven amateuristische rommel die de lokale vriendenclub van een universiteit in zijn vrije tijd pleegt. Intellectuele arbeid mag in België geen geld kosten.


De komende crisis

De bevolking veroudert, net als het medische personeel. Er komt een einde aan het grote artsenoverschot, terwijl de overblijvende artsen uitgeblust raken. Wie zijn oor te luisteren legt, hoort veel moedeloosheid en angst voor de toekomst. Zelfmoord en alcoholisme zijn harde indicatoren dat het niet goed gaat met het artsenvak. Omgaan met zieke en klagende mensen is belastend. Als je daarbij ook nog eens de maatschappelijke pispaal wordt voor eisende consumenten voor wie niets te gortig is en een bestuur dat consequent zijn verantwoordelijkheid op je afwentelt, dan raakt het bobijntje af.

De gimme gimme -generatie ('geef mij, geef mij') veroudert, en de industrie speelt gretig op haar eisen in. Maar het schaarser wordende personeel zal niet langer die hoge productie kunnen leveren. Gelukkig staan er nog vele buitenlandse 'artsen zonder grenzen' uit het arme Zuiden te trappelen om naar hier te komen, op zoek naar een beter bestaan. Voor iedere edelmoedige arts die wij daarheen sturen, zijn er ginds tien werkloos bij gebrek aan verloning.

Terwijl wij in een zalig landje leven met een uitstekende gezondheidszorg haalt België ook in de disciplines 'verkoop van antidepressiva' en 'aantal zelfmoorden' de gouden en de zilveren medailles binnen. Er is veel verdriet in België. De oude wijsheid zegt dat het sterke benen zijn die de weelde kunnen dragen. Dat geldt ook voor de grote en toenemende weelde in de gezondheidszorg. Daarmee omgaan vraagt wijsheid, nadenken over wat wij willen en over wat wij niet willen. Wijsheid en nadenken: misschien moeten we daar ook maar Afrikanen en Aziaten voor importeren. Zelf zijn we het verleerd.

(Luc Bonneux is arts-epidemioloog.)


DS, 17-06-2006

__________________
"Never argue with an idiot, they'll just bring you
down to their level and beat you with experience." (c)TB