De screening gescreend


Er is geen enkel bewijs dat we met de ‘stoelgangtest’ levens redden, schrijft Luc Bonneux. Laat mensen dus zelf beslissen of ze een dikkedarmkankerscreening willen. We kunnen dat, we zijn geen koeien.


Geen haar op mijn hoofd denkt er aan om me te laten screenen op dikkedarmkanker. Ik ben nochtans arts sinds 1979 en epidemioloog sinds 1988. Tijdens die opleiding epidemiologie viel ik van de ene verbazing in de andere. Over kankerscreening bleek een wereld van verschil te bestaan tussen de voorstelling van zaken en de feiten. Die kloof was zo groot, dat ik me bedrogen voelde. Ook 35 jaar later blijft de voorlichting over kankerscreening schandalig bevooroordeeld. De veronderstelde baten worden ondraaglijk rooskleurig voorgesteld, de schade verhuld.

Ik leid u door het proces. Mensen sterven aan dikkedarmkanker, maar ook aan andere oorzaken. 90procent van de 60-jarigen zal zijn 70ste verjaardag beleven, 99procent zal daarbij niet sterven aan dikkedarmkanker. 1procent van de 60-jarigen kan zo een sterftevoordeel verwerven door screening. Dat cijfer wordt zelden vermeld: het wordt vermoedelijk onvoldoende hoog geacht om mensen ongerust te maken. De screening gebeurt door bloed op te sporen in de stoelgang. Ongeveer 4procent van de gescreende bevolking is vals positief. Voor iemand die tweejaarlijks deelneemt tussen de 50 en 74, betekent dat dat 40procent van de deelnemers ooit één of meer vals positieve testen meemaakt. Dat cijfer staat niet in de officiële voorlichting. Bij darmkankerscreening zijn mij geen gegevens bekend over de gevolgen voor de deelnemer van een vals positieve test, bij borstkankerscreening wel. Veel vrouwen ondervinden langdurig angst en stress door een vals positief resultaat. Hoeveel deelnemers vals negatief scoren is mij niet bekend, maar het is niet gering: veel darmtumoren bloeden niet. Dat stelt mensen ten onrechte gerust. Vals negatieve deelnemers met darmklachten kunnen daardoor verder onderzoek uitstellen. Een positieve test moet verder onderzocht worden met een coloscopie. Na het zuiveren van de darm wordt een flexibele buis ingebracht langs de anus om de darmwand te bestuderen. Een bevriende collega omschreef dat zuiveren van de darm beeldig als ‘schijten als een reiger’. Een coloscopie draagt een risico. Bij een op de vierhonderd personen treden matige tot ernstige complicaties op: darmperforaties of bloedingen, soms met dodelijke afloop.


Schoothondjes en wolven

Wat betekenen coloscopische vondsten? Kanker treedt op in veel vormen, met een wisselende agressiviteit, eenvoudig te beschrijven als ‘schoothondjes’ (traag of niet groeiende gezwellen) en ‘wolven’ (snel groeiende, agressieve gezwellen). Om te begrijpen wat er gebeurt bij screening, kun je een treinstaking beschouwen. Treinen komen op onvoorspelbare momenten aan in het station. Er zijn geduldige reizigers die bereid zijn lang te wachten, en ongeduldige die snel een andere oplossing zoeken. Bij het binnenrijden van de trein zal die vooral geduldige reizigers treffen: de ongeduldige zijn weg.

Zo treft kankerscreening in overmaat schoothondjes, terwijl het de wolven mist. Overdiagnose met overbehandeling is het kruis van kankerscreening. Het met enig trompetgeschal aangekondigde resultaat, ‘veel vroege vormen met goede prognose’, is geen baat, maar een schade. Het betreft veel tumoren waarvan de deelnemer nooit last zou hebben gehad. Bij dikkedarmkankerscreening blijven cijfers over overdiagnose onduidelijk.

Bij borstkankerscreening betreft overdiagnose minimaal 20procent van de gedetecteerde tumoren, wat betekent dat een op de vijf vrouwen met de diagnose borstkanker na screening, daar nooit iets van zou hebben geweten zonder screening. Bij dikkedarmkankerscreening worden zeer veel ‘gevorderde poliepen’ gevonden, zogezegde voorstadia van darmkanker. Ze zijn eigenlijk een ongedefinieerde entiteit, met een onbekende prognose.

De enige maat die met zekerheid kan aantonen dat screening werkt, is de afname van de sterfte. Bij dikkedarmkanker betreft die ongeveer absoluut 0,2 procentpunt over de komende 10 jaar: je moet zowat 500 mensen screenen om één sterfgeval aan dikke darmkanker te voorkomen. Helaas is dat geen bijzonder betrouwbare maat: het toewijzen van een enkele oorzaak van overlijden op toenemende leeftijd is onderhevig aan arbitraire keuzen. Tot nog toe heeft geen enkel screeningsonderzoek een daling van de totale sterfte of kankersterfte kunnen aantonen.


Geneeskunde en veeartsenij

Ik ben niet voor of tegen kankerscreening. Ik ben voor evidencebased informatie: interpreteerbare informatie over de feiten. We kennen de feiten, we weten hoe die moeten worden gepresenteerd. Het doel van correcte en interpreteerbare informatie is informed consent. De deelnemer wordt goed geïnformeerd en kan een keuze tot deelname maken op basis van de eigen voorkeuren. Dat is het tegendeel van de huidige ‘Blablabla, doe de stoelgangtest’. De bezorgde dame zal zich laten testen: dat is goed. De man die het lot omarmt en het leven neemt zoals het komt (zoals deze auteur) zal zich niet laten testen: dat is even goed.

Zo veel mogelijk mensen tot deelname aan kankerscreening willen bewegen met opzettelijk vertekende informatie, is geen geneeskunde, maar veeartsenij. Het doel van een gezond kankerscreeningprogramma moet zijn om zo veel mogelijk mensen zo goed mogelijk te informeren over de feiten, en de keuze tot deelname aan hen te laten.

Mensen hebben geen ambtenaar nodig om te bepalen in welke richting ze moeten lopen. We zijn geen koeien: we kunnen dat zelf.

Luc Bonneux, epidemioloog


DS, 14-12-2022