Sars-CoV-2, gekomen om te blijven


We koesteren nog steeds de hoop dat we op een dag van het vervelende sars-CoV-2-virus verlost zijn. Maar het gros van de vakspecialisten vreest dat dit ijdele hoop is. Omdat we het niet kunnen elimineren of niet genoeg willen. Vier mogelijke scenario’s.


Scenario 1 - Uitroeiing

Eind jaren 70 reisde Guido van der Groen, professor emeritus in de virologie (Instituut voor Tropische Geneeskunde) en medeontdekker van het ebolavirus, meermaals naar Congo. De laatste bevestiging van een natuurlijke infectie met de pokken was toen al enkele jaren geleden, maar in Afrika waren er altijd weer geruchten over een terugkeer van de pokken. In opdracht van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderzocht Van der Groen de gevallen in Congo. ‘Het bleek telkens om apenpokken te gaan, maar niet om de zeer besmettelijke menselijke pokken waartegen werd gevaccineerd.’

Het was effectief gelukt om de dodelijke ziekte – 30 procent van de patiënten stierven – na 3.000 jaar op deze aardbol uit te roeien. Dat was te danken aan een wereldwijde vaccinatiecampagne, opgestart in 1967 door de WHO. In Europa en Noord-Amerika deed het pokkenvirus al in de jaren 50 niet meer de ronde en door de wereldwijde uitrol van de vaccinatie verdwenen de pokken in de jaren 70 stelselmatig ook in andere werelddelen. Eerst in Zuid-Amerika, dan in Azië en als laatste in Afrika.

Zo’n uitroeiing van sars-CoV-2 is, aldus Van der Groen, onhaalbaar. ‘Er bestaan belangrijke verschillen tussen de pokken en sars-CoV-2. Om te beginnen kunnen mensen die besmet zijn met sars-CoV-2 ook zonder symptomen het virus doorgeven aan anderen. Dat geldt niet voor de pokken. Dat maakt het veel makkelijker om de laatste pokkengevallen op te sporen en te voorkomen dat de patiënten anderen infecteren. Om dezelfde reden lukt het ook telkens weer om uitbraken met ebola in te dijken. Er is geen verspreiding door mensen die niets voelen van de infectie. Sars-CoV-2 is in die zin een veel sluwer virus dan de pokken of ebola’, zegt Van der Groen.

‘Een ander belangrijk verschil met de pokken zijn de dierlijke reservoirs. Er zijn geen dieren die het pokkenvirus dragen en van waaruit het weer kan overspringen naar de mens. Bij sars-CoV-2 is dat, net als bij ebola, wel mogelijk. Zo ontstaan nieuwe uitbraken bij mensen die niet immuun zijn.’


Scenario 2 - Groepsimmuniteit

Hoe krachtig en tegelijkertijd kwetsbaar groepsimmuniteit kan zijn, tonen de mazelen aan. In 2000 verklaarde de WHO de ‘eliminatie’ van de mazelen uit de VS, want er was geen sprake meer van ‘continue verspreiding’ van de ziekte. Er waren blijkbaar voldoende mensen ingeënt om tot groepsimmuniteit te komen.

De laatste jaren worden de VS wel weer geteisterd door uitbraken. Reizigers brengen de mazelen mee uit het buitenland en verspreiden de ziekte onder mensen die niet gevaccineerd zijn. In de lente van 2019 werd in delen van New York City zelfs de medische noodtoestand afgekondigd na een grote mazelenuitbraak. Het epicentrum van de uitbraak lag in de wijk Williamsburg, waar veel orthodoxe joden wonen en de vaccinatiegraad lager dan gemiddeld is.

Ook in ons land ontketenen besmette reizigers wel eens mazelenclusters. Zo heeft in 2014 een medewerker de mazelen vanuit de Nederlandse Bijbelgordel binnengebracht in een crèche in Zwijndrecht. Meer dan tien baby’s die hun eerste prik tegen mazelen/bof/rubella nog moesten krijgen, werden opgenomen in het ziekenhuis. Maar de uitbraak heeft niet geleid tot een exponentiële toename van gevallen buiten de crèche.

Is zo’n ‘mazelenscenario’ denkbaar voor sars-CoV-2? Een scenario waarbij groepsimmuniteit het coronavirus tijdelijk ‘elimineert’ en, als er toch een cluster ontstaat, erger voorkomt?

Daarvoor zouden de coronavaccins meer op het vaccin tegen de mazelen moeten lijken. Dat voorkomt in hoge mate dat ingeënte personen het mazelenvirus verder doorgegeven. De coronavaccins die tot dusver op de markt zijn gekomen, sluiten dat risico niet uit. Daardoor is het bijzonder moeilijk, zo niet onmogelijk, om volledige groepsimmuniteit te bereiken – zeker nu besmettelijkere varianten de ronde doen. Zelfs als de grens voor groepsimmuniteit in ons land bereikt zou worden, dan zouden nieuwe corona-uitbraken niet uitgesloten zijn, doordat het virus kan rondgaan in groepen die niet gevaccineerd zijn. Bijvoorbeeld zoals bij de mazelen na introductie van het virus uit het buitenland (of als het virus opnieuw overspringt van dier op mens).

De import van het virus uit het buitenland is reëel. ‘Er is een grote wereld buiten de westerse landen’, zegt Marc Lipsitch, professor epidemiologie aan Harvard. ‘Er zijn mensen die hopen op een snelle uitroeiing, maar het is mij een raadsel hoe we dat met vaccins zouden kunnen doen in de komende twee of drie jaar. Precies omdat het zo lang zal duren voor ze over de hele wereld uitgerold zijn. Eenmaal in de rijkere landen de situatie onder controle is, zal hun interesse in de vaccinatie van de rest van de wereld wellicht slinken.’

En als het virus geïmporteerd wordt, is het ook waarschijnlijk dat er grotere clusters ontstaan. Niet-gevaccineerde personen hebben veel contact met elkaar. Denk aan de kinderen en jonge tieners die voorlopig geen spuitje aangeboden wordt. Of aan groepen volwassenen die zich niet laten inenten en veel contacten hebben met gelijkgezinden. Want het is niet omdat de rijke landen massaal vaccineren, dat dit daarna snel in de armere landen zal gebeuren.


Scenario 3 - Blijvende pandemie

Hiv/aids is, aldus de WHO, een ‘globale epidemie’ die blijft duren. In ons land hebben hiv-patiënten wel toegang tot medicatie die de ziekte aids voorkomt en die maakt dat patiënten niet meer besmettelijk zijn. In veel andere landen is die medicatie slechter of helemaal niet toegankelijk voor hiv-patiënten. Elk jaar sterven wereldwijd honderdduizenden aan de ziekte.

Ook bij sars-CoV-2 zal het een uitdaging zijn om de coronavaccins in alle uithoeken van de wereld te krijgen. ‘Als we de hele wereldbevolking in enkele dagen tijd zouden vaccineren, zouden we het virus echt doodknijpen omdat het niet zo snel kan muteren als we vaccineren’, aldus Kevin Ariën, professor virologie aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). ‘Dan zit het virus helemaal vast. Maar het vaccinatieproces gaat traag, zelfs in een rijk land als België. Wereldwijd zal het wellicht jaren duren voor iedereen een spuitje aangeboden krijgt. Het virus krijgt dus veel tijd om te muteren.’

Zullen de farmabedrijven in staat zijn om hun vaccins snel genoeg aan te passen als nieuwe mutaties zijn ontstaan? Zullen aangepaste vaccins voorkomen dat nieuwe varianten grote besmettingsgolven veroorzaken?

Nu is het koffiedik kijken, zegt Ariën. ‘Algemeen wordt wel aangenomen dat coronavirussen trager muteren dan griepvirussen. Er sluipen fouten in het virale genoom bij de vermenigvuldiging van coronavirussen, maar zij hebben, anders dan griepvirussen, wel enige vorm van controle op fouten en herstel. Tegelijk zien we dat al binnen het eerste jaar na het begin van de epidemie meerdere nieuwe varianten zijn ontstaan. Dus zo traag gaat het bij sars-CoV-2 ook weer niet.’

In theorie is het mogelijk dat een variant van sars-CoV-2 onverwacht de kop opsteekt die alle opgebouwde immuniteit weet te omzeilen en ons weer naar af stuurt. Ariën: ‘Dat is wat er gebeurd is bij andere pandemieën, zoals de Mexicaanse griep of bij de grote grieppandemie in 1918.’

Zo’n ‘supervariant’ van een virus kan ontstaan in dierlijke reservoirs. Daar legt het virus een apart evolutionair traject af waardoor er na verloop van tijd ‘een sars-CoV-2b’ kan ontstaan. ‘Als meerdere coronavirussen eenzelfde cel binnendringen, ontstaat er een hybride genoom. Dierenreservoirs kunnen een soort van moleculaire mixer zijn. Het is niet uitgesloten dat er dan op een gegeven moment een nieuwe combinatie van mutaties ontstaat die compatibel is met een sprong naar de mens en alles van vooraf aan begint.’

Van der Groen is optimistisch dat we in die situatie weten wat er moet gebeuren. ‘Met de mRNA-vaccins is het mogelijk om snel in te spelen op nieuwe varianten. We hebben er nooit zo goed voorgestaan om nieuwe infectieziekten aan te pakken als nu. Maar, en dat is belangrijk, we moeten coronagevallen blijven opsporen en nieuwe varianten op de voet blijven volgen. Alleen als we alert blijven, kunnen we de vaccins snel bijsturen.’


Scenario 4 - Endemie

‘Eenmaal de meest kwetsbaren beschermd zijn door het vaccin, zal het leefbaar worden. De ziekte is dodelijk voor sommige mensen, maar niet meer voor zovelen’, zegt Marc Lipsitch. ‘Dan wordt het een harde, politieke beslissing of het echt een prioriteit is om het virus te elimineren. Het zou mooi zijn om naar nul gevallen te gaan, maar waarschijnlijk is dit niet de meest belangrijke ziekte om wereldwijd uit te roeien. Het is ook niet makkelijk: er is een wereldwijde coördinatie nodig, in alle uithoeken van de wereld. Ik zou willen dat het anders was, maar dat zou ik voor veel wereldwijde gezondheidsproblemen willen.’

Lipsitch is lang niet de enige die denkt dat sars-CoV-2 ‘endemisch’ wordt. Uit een rondvraag van het toptijdschrift Nature bij meer dan honderd vooraanstaande epidemiologen, blijkt dat maar liefst 89 procent van hen denkt dat we in dit scenario belanden.

Dat betekent dat covid-19 de status van de seizoensgriep zou krijgen: het virus is nooit helemaal weg en veroorzaakt elke winter een opstoot van ziekenhuisopnames en doden, maar niet in die mate dat de ziekenhuizen telkens overweldigd worden en ze ‘niet-dringende’ zorg moeten uitstellen. De kwetsbare groepen worden wel aangemoedigd om zich te laten vaccineren. De vaccinatie is niet bedoeld om groepsimmuniteit te bereiken, wel om het risico op ernstige ziekte te verminderen.

Voor Kevin Ariën lijkt dit het meest aannemelijke toekomstscenario voor sars-CoV-2 met al zijn varianten. ‘Waarom zien we elk jaar weer de griep? Omdat het griepvirus muteert en verandert. Het ontsnapt deels aan de immuniteit die mensen in eerdere griepseizoenen hebben opgebouwd. De mutaties van het griepvirus zijn ook de reden dat het griepvaccin elk jaar aangepast moet worden.’

Bij het sars-CoV-2-virus zien we nu, ruim een jaar na het begin van de crisis, iets gelijkaardigs. Zo is er de Braziliaanse variant ‘P.1’. Die kan ernstige herinfecties veroorzaken bij personen die eerder covid-19 hebben gehad. De coronavaccins blijken ook minder bescherming te bieden tegen die variant. Maar de vaccins doen wel iéts.

Ariën: ‘Als mensen een natuurlijke infectie hebben doorgemaakt of gevaccineerd worden, hebben nieuwe varianten een evolutionair voordeel als ze de opgebouwde immuniteit omzeilen. Het is geen toeval dat de Braziliaanse variant de kop opstak in de stad Manaus. Die stad was zeer zwaar getroffen tijdens de eerste golf en veel bewoners hebben antilichamen in het bloed. Een variant die daaraan ontsnapt, kan er wel de ronde doen. Vaccinatie verhoogt op dezelfde manier als natuurlijke infecties de druk op het virus om te muteren.’

Ariën denkt dat we op een gegeven moment in een situatie komen waarin, zoals bij de griep, natuurlijk opgebouwde immuniteit en regelmatig aangepaste vaccins minstens een gedeeltelijke bescherming bieden tegen het virus en tegen een ernstig ziekteverloop. ‘We moeten ons beginnen af te vragen waar die fase begint. Wat vinden we aanvaardbaar als tol voor een terugkeer naar ons oude leven zonder mondmaskers? Stel dat sars-CoV-2 geen grote problemen meer veroorzaakt in de gezondheidszorg, nemen we dan vrede met pakweg gemiddeld 3.000 doden per jaar, zoals bij de griep?’


DS, 06-03-2021 (Dries De Smet, Maxie Eckert)

Beluister ook: 'Covid klein krijgen gaat niet lukken, covid beheersen wel'. https://www.standaard.be/cnt/dmf20210310_95310024

Bijgesloten Plaatje(s)