Barst
29th August 2009, 12:42
Afscheid van Oedipus
Paul Verhaeghe, Het einde van de psychotherapie, Bezige Bij, 256 pagina's
Pillen of praten: het debat lijkt vandaag ten einde. De psychotherapie heeft afgedaan. Zelfs nogal wat psychologen en psychiaters zweren bij de breinwetenschap. 'De slinger is te ver doorgeslagen', waarschuwt psychoanalist Paul Verhaeghe.
U bent een psychoanalist van de Freudiaanse school, strekking Lacan. Maar veel oedipuscomplexen en klassieke neurosen ziet u dezer dagen niet meer in uw praktijk.
'Nee, dat is een uitzondering geworden. Tegenwoordig heb je vooral een bont allegaartje van borderlinepatiënten: somatisering, anorexie, vreetbuien, zelfverminking, verslavingen van drugs tot seks. Actuaalpathologie noem ik dat. Het lichaam staat centraal in het hier en nu. Dit zijn mensen met fysieke klachten zonder band met een levensverhaal, mensen die in de onmiddellijkheid leven en niet eens over hun klachten kunnen praten. Bij gebrek aan hechting hebben ze nooit geleerd met de Ander om te gaan. Ze hebben geen symbolische verankering en geen identiteit. Eigenlijk zijn ze leeg. Wanhoop is bij deze patiënten een betere beschrijving dan depressie.'
Zoals die op het eerste gezicht best coole jongeman die plots iemand neerstak omdat die hem een sigaret weigerde.
'Ja, dat zie je bij veel jongeren op de dool: een explosieve combinatie van verveling, gebrek aan zelfbesef en puur afreageren. De media noemen dat dan “zinloos geweld, - zinloos omdat het alleen gaat om drift lozen. In de therapie zijn dat hele moeilijke patiënten omdat er geen hulpvraag en dus ook geen spontane overdracht is.'
Legt u die dan ook op de klassieke sofa?
'Geen denken aan. Dan flippen ze helemaal. Daar moet je face to face mee praten, omdat ze iedereen wantrouwen. Dat wantrouwen doorbreken wordt bijna het doel op zich van de therapie. De patiënt moet meewerken en dat is niet evident.'
Innige deelneming als u met gesprekken een heel verknipt leven moet proberen terug op te bouwen. Dat lijkt een 'Mission Impossible'.
'In vijf jaar kan je toch heel wat met dat soort bodemloze jongeren bereiken. De vraag is: hebben we dat ervoor over? Of houden we het liever bij de simpele oplossingen à la mode: boot camps en jeugdgevangenissen? Of de “Kärchertherapie, van Sarkozy in de Franse banlieues? Niet dat die harde aanpak niet onvermijdelijk is soms, maar hij hoeft echt niet het eerste en het laatste woord te zijn.'
Al die pillen, al die therapeuten de dag van vandaag, maar intussen nemen de depressies en angsten steeds maar toe. In onze westerse verzorgingsstaat is de psychische ontreddering nog nooit zo groot geweest. De eerste generaties die nooit honger of oorlog gekend hebben, zijn ook die met de meeste depressies en zelfmoorden.
'Dat kan je de therapeuten of de pillen dus niet verwijten. Het grootste risico voor de mentale gezondheid is sociale ontwrichting, stelt de Wereldgezondheidsorganisatie. Of zoals klinische psychologen zeggen: mensen hebben veilige hechtingen nodig. Om als individu te groeien, moeten ze gedragen worden door een groep, een gemeenschappelijke cultuur van normen en waarden. Dat is vandaag veel minder het geval. Je hebt steeds meer verweesde mensen, zonder stabiele sociale relaties. Hun identiteit is ondermijnd, met een knagend verlies aan zekerheid en veiligheid tot gevolg.'
'De veilige familiale haven is verdwenen en ook hun job geeft mensen geen identiteit meer. Onze vaders konden nog een heel leven voor dezelfde baas werken en hun vakmanschap als een reden tot trots zien. Met het “nieuwe kapitalisme, is dat ondenkbaar geworden: bedrijven zijn nu anonieme multinationals en iedereen verandert om de haverklap van job. Met grote onzekerheid en een gevoel van onveiligheid tot gevolg.'
'ADHD is de norm, flexibiliteit een verplichting, burn-out het gevolg', schrijft u.
'Waarbij burn-out niet per se te maken heeft met hard werken. Jawel, mensen werken veel harder dan vroeger, maar het probleem is dat ze er nauwelijks waardering voor krijgen. Ze worden via allerlei evaluaties tegen elkaar opgezet om steeds hogere targets te halen. Weg solidariteit en onderling vertrouwen, enkel de beste mag blijven en iedereen is vervangbaar. Zelfs de werknemers met het meeste ervaring, want in de hedendaagse managementcultuur is ervaring een handicap, een resistance to change. Oudere werknemers hebben te veel praatjes en dus worden ze bij voorrang weggesaneerd als ballast.'
'Onze meritocratie maakt het er niet beter op. Winnaars zouden dat uitsluitend op grond van hun eigen verdienste zijn. Een fabeltje natuurlijk, maar verliezers hebben nu zelfs geen excuus meer voor hun falen. En dus eindigen ze steeds vaker in de psychiatrie. De jongste decennia kennen we een epidemie van nieuwsoortige aandoeningen, waarvan de diagnose als een scheldwoord op de speelplaats weerklinkt: loser!, autist! De een heeft de ratrace verloren, de ander wil niet meer meedoen.'
'Voor het gemak doen we of dat alleen maar om individuele uitvallers gaat, maar we horen te beseffen dat ons sociaaleconomisch bestel zelf gestoord is en aan de lopende band dit soort van problemen produceert. Een bestel dat stabiele groepsvorming ondergraaft, leidt onvermijdelijk tot problemen op het vlak van identiteitsvorming. Heel wat mensen slagen er niet eens meer in een eigen identiteit te ontwikkelen, ze zijn en voelen zich “leeg,.'
Het is de schuld van de samenleving: dat geluid hebben we in jaren niet meer gehoord.
'Allicht omdat de kater die we hebben overgehouden aan de antipsychiatrie van de jaren zeventig te groot is. Alles heette toen een zaak van opvoeding en een repressieve samenleving te zijn, het individu zelf zat er voor niets tussen. Verander de maatschappij en alle psychiatrische instellingen kunnen dicht, want in één klap zijn er geen schizofrenen meer. Dat is natuurlijk naïeve onzin, maar vandaag lijkt het erop dat we in onze reactie het kind met het badwater hebben weggegooid. Je kan toch moeilijk volhouden dat de golf van depressies in het welvarende Westen zomaar uit de lucht komt vallen. Dat heeft alles te maken met onze doldraaiende maatschappij.'
Sociale normen worden vandaag ook weer psychiatrische normen, nog iets waartegen de antipsychiatrie zich vroeger sterk afzette.
'Denk aan de zogenaamde Oppositional defiant disorder bij kinderen. Dat gaat om liegen, stelen, brandjes stoken: iets wat wij allemaal allicht in onze kindertijd hebben uitgehaald. Vroeger heette dat “stout, zijn, maar vandaag wordt dat als een stoornis betiteld. Net zoals onrustige kinderen in de klas plots ADHD'ers heten en in grote getale aan de Rilatine worden gezet.'
Die labeling is het werk van het Amerikaanse psychiatrische handboek, de DSM. U spreekt zonder omhaal van 'DSM-bilisering': sinds de jaren vijftig is het aantal psychische stoornissen verveelvoudigd. Het zijn er intussen al meer dan driehonderd en bijna elke vorm van afwijkend gedrag krijgt een stoornisetiket opgeplakt.
'De DSM is de Bijbel van de psychiatrie: je gelooft erin of niet, maar eraan ontsnappen is onmogelijk. Op zich zet de DSM alleen een aantal afwijkende gedragingen op een rijtje. Daar wordt dan een naam opgeplakt die een veronderstelde categorie definieert, terwijl het in feite om niet meer gaat dan een gedragsbeschrijving van iets dat we meestal niet begrijpen. Niemand weet waarom er tegenwoordig zoveel kinderen zijn met aandachtsmoeilijkheden, die ook nog eens niet kunnen stilzitten. Tot de DSM eraan komt met zijn lijstje en plots “weten, we dat het om ADHD gaat en we hebben er bovendien ook nog eens een pil voor, zij het geen geheel onschadelijke. Welnu, dat is boerenbedrog.'
'Voor mij is de klinische bruikbaarheid van de DSM nul. In een aantal gevallen gaat het meer om een negatief waardeoordeel dan om een ernstige diagnose. Eigenlijk zijn het diagnoses in het luchtledige.'
Een volgende stoornis in de maak is het rouwsyndroom, lees ik deze week in de krant.
'Volgens de nieuwe editie van de DSM mag een mens niet langer dan een half jaar rouwen. Terwijl we uit de praktijk weten dat mensen er gemiddeld minstens twee jaar over doen om min of meer in het reine te komen met de dood van een geliefde en verder te gaan met hun leven, zoals dat zo mooi heet. Toch zal rouw binnenkort allicht als een psychische stoornis in de DSM worden opgenomen, waarna het probleem stoer met antidepressiva zal worden aangepakt. Overigens weten de meeste clinici dat het niet klopt, dat DSM-beschrijvingen geen echte ziektes aanduiden en dat de keizer naakt is. Maar toch gaan we er met zijn allen driftig mee door.'
En zo raakt stilaan ons hele leven gemedicaliseerd. Er is een pilletje voor elke tegenslag.
'Big Pharma verdient er goed aan. En de mensen hebben dat graag: een pilletje slikken kost zoveel minder moeite dan jezelf in vraag te stellen. Mensen houden ook van ziektelabels: het pleit hen vrij van verantwoordelijkheid. Het is een terugkerend fenomeen. In de tijd van de antipsychiatrie kregen papa en mama de schuld van alles. Op zeker ogenblik leek het bijna of iedereen was als kind misbruikt, dankzij de Recovered Memory Therapy, een van de grootste psychotherapeutische zwendels ooit.'
'Vandaag de dag heet het dan weer dat alle psychische stoornissen een biologisch-genetische oorzaak hebben. Dat pleit het individu vrij, zijn verhaal is zelfs van geen enkel belang meer. Depressie heeft immers niets te maken met een verlieservaring noch met sociale isolatie, het is simpelweg een tekort aan serotonine dat je met de hulp van antidepressiva bijstelt.'
'Intussen wordt de effectiviteit van antidepressiva zwaar overschat, zo blijkt uit onafhankelijk onderzoek. Bij dertig tot vijftig procent van de depressielijders werken ze zelfs helemaal niet. Het is bovendien een kwestie van uitproberen. Lichttherapie en hardlopen blijken vaak even efficiënt te zijn, werken sneller en hebben veel minder neveneffecten. Voor de meeste patiënten werken antidepressiva nauwelijks beter dan placebo, zelfs de SSRI's zoals prozac. Vandaag zien we ook steeds meer depressies die de vorm hebben van een identiteitsprobleem: “Ik ben niets, ik kan niets, ik voel me waardeloos,. En daar raak je met pillen alleen zeker niet uit.'
'Pillen of praten' was het grote debat van het afgelopen decennium. Intussen lijkt de biologische aanpak het pleit helemaal gewonnen te hebben. Uw boek heet niet voor niets 'Het einde van de psychotherapie' - zonder vraagteken.
'Ik hoop dat het alleen de waan van de dag is. Voorlopig is er nog bar weinig hard bewijs dat alle psychische stoornissen een biologische oorzaak hebben, en de hersenwetenschappers erkennen dat. Maar het grote publiek trapt gretig in de promopraatjes van de farma-industrie, die genetica en neurologie de hemel in prijst. En ook heel wat psychotherapeuten lijken zich erbij te hebben neergelegd dat voor hun vak alleen nog een bijrolletje is weggelegd. Dat is voor mij nog het meest verbazende. Allicht heeft het te maken met teleurstelling na de hoogconjunctuur van de jaren zeventig, toen we de mens opnieuw gingen uitvinden. Naar analogie met de Freudiaanse penisnijd sprak Stephen Jay Gould ooit van Physics Envy: de menswetenschappers willen o zo graag ook échte wetenschap bedrijven. En toegegeven, psychotherapie is geen verhaal van grote successen. We hebben geen antwoord op de grote existentiële vragen. We zullen nooit iemand volmaakt gelukkig kunnen maken. Een hele frustratie voor patiënten die alles willen en wel meteen. Maar zich bewust zijn van het menselijk tekort is het begin van alle wijsheid.'
'Intussen werken psychofarmaca lang niet zo goed als in de reclame beweerd wordt. Neuroleptica bijvoorbeeld werken niet bij dertig procent van de schizofrene patiënten, en hebben altijd aanzienlijke neveneffecten. En van het merendeel van de psychofarmaca weten we niet hoe ze werken en zelfs niet eens waarom ze werken. Dat is dus veeleer hocus-pocus, een zaak van toevallige ontdekkingen. Denk aan de antirookpil Zyban die vroeger een weinig succesvol antidepressivum was. En wie weet nog dat viagra oorspronkelijk een middel tegen hoge bloeddruk was?'
Maar is de psychotherapie dan geen hocus-pocus, zullen tegenstanders zeggen. Van de meeste vormen valt niet eens wetenschappelijk vast te stellen dat ze doeltreffend zijn.
'Ja, maar dat is dan vooral een probleem van dat onderzoek. In Nederland maken op dit ogenblik de DBC's (DiagnoseBehandelCombinaties) furore. Naar het voorbeeld van de evidence based medicine zoeken ze de beste - lees de goedkoopste - therapie voor psychische aandoeningen. Maar 95 procent van de psychotherapieën past niet in het onderzoeksmodel, omdat dat met korte kuren en met zeer sterk geselecteerde patiëntengroepen werkt. Je mag bijvoorbeeld maar één enkele stoornis hebben, depressiepatiënten mogen geen zelfmoordgedachten koesteren, gezinstherapie kan niet onderzocht, enzovoort. Die DBC-protocollen gaan dus uit van het soort patiënten dat wij in onze dagelijkse praktijk nooit tegenkomen. Maar zorgverzekeraars vinden het geweldig. Met protocollen werken is goedkoop en omdat het allemaal handboekgedreven is, heb je geen ervaring als psychotherapeut meer nodig. Zelfs paramedici kunnen het in bijscholing leren.'
'De grote vraag is: werkt dat ook in de complexiteit van het ware leven? Ik vrees van niet. Patiënten staan na uiterlijk een jaar weer bij de therapeut, want zo is dat nu eenmaal met korte protocollaire kuren van enkele weken. En uiteindelijk zou dat wel eens tot de conclusie kunnen leiden dat die hele psychotherapiehandel niet deugt. Dat noem ik nu perverse besluitvorming. Want er bestaan best wel zeer effectieve therapieën, maar die evalueren is niet altijd een simpele zaak. Psychotherapie werkt niet volgens strak afgebakende voorschriften en elke behandeling is anders omdat elke patiënt anders is. Zoals Freud ooit zei: 'Het is een schaakspel'. Je kent de openingszet en het einde maar daartussen liggen oneindig veel variaties.'
Met de toenemende bureaucratisering van de zorg ziet de toekomst er voor psychotherapeuten hoe dan ook zorgelijk uit.
'Ach, sinds de predestinatietheorie in de christelijke theologie is het al een eeuwigdurende slingerbeweging. Wat geeft de doorslag: lichaam of psyche, opvoeding of erfelijkheid? Ook in dit geval zal de slinger vroeg of laat wel weer de andere kant uitslaan. Alleen vrees ik dat het dan de richting van de alternatieve therapieën zal uitgaan en dan belanden we van de regen in de drop. Nederland is niet alleen een voorloper in de vermarkting van de zorg, maar ook een kampioen wat gebedsgenezers en handopleggers betreft. Dat zijn twee kanten van dezelfde medaille, denk ik. Voor de rest kan ik alleen maar hopen dat er ooit weer ruimte komt voor een langdurige psychotherapie die nog peilt naar oorzaken en betekenis. Volgens een onderzoek van een Duitse verzekeraar is zo'n aanpak zelfs economisch rendabel. Want ook honderden therapie-uren kosten de gemeenschap nog altijd veel minder dan een langdurig verblijf in de psychiatrie of in de gevangenis. Dat komt tegenwoordig trouwens bijna op hetzelfde neer. De kinderpsychiatrie valt nu al bijna volledig samen met de bijzondere jeugdzorg en de volwassenenpsychiatrie evolueert onvermijdelijk ook in de richting van de forensische sector.'
DS, 29-08-2009 (Gilbert Roox)
Paul Verhaeghe, Het einde van de psychotherapie, Bezige Bij, 256 pagina's
Pillen of praten: het debat lijkt vandaag ten einde. De psychotherapie heeft afgedaan. Zelfs nogal wat psychologen en psychiaters zweren bij de breinwetenschap. 'De slinger is te ver doorgeslagen', waarschuwt psychoanalist Paul Verhaeghe.
U bent een psychoanalist van de Freudiaanse school, strekking Lacan. Maar veel oedipuscomplexen en klassieke neurosen ziet u dezer dagen niet meer in uw praktijk.
'Nee, dat is een uitzondering geworden. Tegenwoordig heb je vooral een bont allegaartje van borderlinepatiënten: somatisering, anorexie, vreetbuien, zelfverminking, verslavingen van drugs tot seks. Actuaalpathologie noem ik dat. Het lichaam staat centraal in het hier en nu. Dit zijn mensen met fysieke klachten zonder band met een levensverhaal, mensen die in de onmiddellijkheid leven en niet eens over hun klachten kunnen praten. Bij gebrek aan hechting hebben ze nooit geleerd met de Ander om te gaan. Ze hebben geen symbolische verankering en geen identiteit. Eigenlijk zijn ze leeg. Wanhoop is bij deze patiënten een betere beschrijving dan depressie.'
Zoals die op het eerste gezicht best coole jongeman die plots iemand neerstak omdat die hem een sigaret weigerde.
'Ja, dat zie je bij veel jongeren op de dool: een explosieve combinatie van verveling, gebrek aan zelfbesef en puur afreageren. De media noemen dat dan “zinloos geweld, - zinloos omdat het alleen gaat om drift lozen. In de therapie zijn dat hele moeilijke patiënten omdat er geen hulpvraag en dus ook geen spontane overdracht is.'
Legt u die dan ook op de klassieke sofa?
'Geen denken aan. Dan flippen ze helemaal. Daar moet je face to face mee praten, omdat ze iedereen wantrouwen. Dat wantrouwen doorbreken wordt bijna het doel op zich van de therapie. De patiënt moet meewerken en dat is niet evident.'
Innige deelneming als u met gesprekken een heel verknipt leven moet proberen terug op te bouwen. Dat lijkt een 'Mission Impossible'.
'In vijf jaar kan je toch heel wat met dat soort bodemloze jongeren bereiken. De vraag is: hebben we dat ervoor over? Of houden we het liever bij de simpele oplossingen à la mode: boot camps en jeugdgevangenissen? Of de “Kärchertherapie, van Sarkozy in de Franse banlieues? Niet dat die harde aanpak niet onvermijdelijk is soms, maar hij hoeft echt niet het eerste en het laatste woord te zijn.'
Al die pillen, al die therapeuten de dag van vandaag, maar intussen nemen de depressies en angsten steeds maar toe. In onze westerse verzorgingsstaat is de psychische ontreddering nog nooit zo groot geweest. De eerste generaties die nooit honger of oorlog gekend hebben, zijn ook die met de meeste depressies en zelfmoorden.
'Dat kan je de therapeuten of de pillen dus niet verwijten. Het grootste risico voor de mentale gezondheid is sociale ontwrichting, stelt de Wereldgezondheidsorganisatie. Of zoals klinische psychologen zeggen: mensen hebben veilige hechtingen nodig. Om als individu te groeien, moeten ze gedragen worden door een groep, een gemeenschappelijke cultuur van normen en waarden. Dat is vandaag veel minder het geval. Je hebt steeds meer verweesde mensen, zonder stabiele sociale relaties. Hun identiteit is ondermijnd, met een knagend verlies aan zekerheid en veiligheid tot gevolg.'
'De veilige familiale haven is verdwenen en ook hun job geeft mensen geen identiteit meer. Onze vaders konden nog een heel leven voor dezelfde baas werken en hun vakmanschap als een reden tot trots zien. Met het “nieuwe kapitalisme, is dat ondenkbaar geworden: bedrijven zijn nu anonieme multinationals en iedereen verandert om de haverklap van job. Met grote onzekerheid en een gevoel van onveiligheid tot gevolg.'
'ADHD is de norm, flexibiliteit een verplichting, burn-out het gevolg', schrijft u.
'Waarbij burn-out niet per se te maken heeft met hard werken. Jawel, mensen werken veel harder dan vroeger, maar het probleem is dat ze er nauwelijks waardering voor krijgen. Ze worden via allerlei evaluaties tegen elkaar opgezet om steeds hogere targets te halen. Weg solidariteit en onderling vertrouwen, enkel de beste mag blijven en iedereen is vervangbaar. Zelfs de werknemers met het meeste ervaring, want in de hedendaagse managementcultuur is ervaring een handicap, een resistance to change. Oudere werknemers hebben te veel praatjes en dus worden ze bij voorrang weggesaneerd als ballast.'
'Onze meritocratie maakt het er niet beter op. Winnaars zouden dat uitsluitend op grond van hun eigen verdienste zijn. Een fabeltje natuurlijk, maar verliezers hebben nu zelfs geen excuus meer voor hun falen. En dus eindigen ze steeds vaker in de psychiatrie. De jongste decennia kennen we een epidemie van nieuwsoortige aandoeningen, waarvan de diagnose als een scheldwoord op de speelplaats weerklinkt: loser!, autist! De een heeft de ratrace verloren, de ander wil niet meer meedoen.'
'Voor het gemak doen we of dat alleen maar om individuele uitvallers gaat, maar we horen te beseffen dat ons sociaaleconomisch bestel zelf gestoord is en aan de lopende band dit soort van problemen produceert. Een bestel dat stabiele groepsvorming ondergraaft, leidt onvermijdelijk tot problemen op het vlak van identiteitsvorming. Heel wat mensen slagen er niet eens meer in een eigen identiteit te ontwikkelen, ze zijn en voelen zich “leeg,.'
Het is de schuld van de samenleving: dat geluid hebben we in jaren niet meer gehoord.
'Allicht omdat de kater die we hebben overgehouden aan de antipsychiatrie van de jaren zeventig te groot is. Alles heette toen een zaak van opvoeding en een repressieve samenleving te zijn, het individu zelf zat er voor niets tussen. Verander de maatschappij en alle psychiatrische instellingen kunnen dicht, want in één klap zijn er geen schizofrenen meer. Dat is natuurlijk naïeve onzin, maar vandaag lijkt het erop dat we in onze reactie het kind met het badwater hebben weggegooid. Je kan toch moeilijk volhouden dat de golf van depressies in het welvarende Westen zomaar uit de lucht komt vallen. Dat heeft alles te maken met onze doldraaiende maatschappij.'
Sociale normen worden vandaag ook weer psychiatrische normen, nog iets waartegen de antipsychiatrie zich vroeger sterk afzette.
'Denk aan de zogenaamde Oppositional defiant disorder bij kinderen. Dat gaat om liegen, stelen, brandjes stoken: iets wat wij allemaal allicht in onze kindertijd hebben uitgehaald. Vroeger heette dat “stout, zijn, maar vandaag wordt dat als een stoornis betiteld. Net zoals onrustige kinderen in de klas plots ADHD'ers heten en in grote getale aan de Rilatine worden gezet.'
Die labeling is het werk van het Amerikaanse psychiatrische handboek, de DSM. U spreekt zonder omhaal van 'DSM-bilisering': sinds de jaren vijftig is het aantal psychische stoornissen verveelvoudigd. Het zijn er intussen al meer dan driehonderd en bijna elke vorm van afwijkend gedrag krijgt een stoornisetiket opgeplakt.
'De DSM is de Bijbel van de psychiatrie: je gelooft erin of niet, maar eraan ontsnappen is onmogelijk. Op zich zet de DSM alleen een aantal afwijkende gedragingen op een rijtje. Daar wordt dan een naam opgeplakt die een veronderstelde categorie definieert, terwijl het in feite om niet meer gaat dan een gedragsbeschrijving van iets dat we meestal niet begrijpen. Niemand weet waarom er tegenwoordig zoveel kinderen zijn met aandachtsmoeilijkheden, die ook nog eens niet kunnen stilzitten. Tot de DSM eraan komt met zijn lijstje en plots “weten, we dat het om ADHD gaat en we hebben er bovendien ook nog eens een pil voor, zij het geen geheel onschadelijke. Welnu, dat is boerenbedrog.'
'Voor mij is de klinische bruikbaarheid van de DSM nul. In een aantal gevallen gaat het meer om een negatief waardeoordeel dan om een ernstige diagnose. Eigenlijk zijn het diagnoses in het luchtledige.'
Een volgende stoornis in de maak is het rouwsyndroom, lees ik deze week in de krant.
'Volgens de nieuwe editie van de DSM mag een mens niet langer dan een half jaar rouwen. Terwijl we uit de praktijk weten dat mensen er gemiddeld minstens twee jaar over doen om min of meer in het reine te komen met de dood van een geliefde en verder te gaan met hun leven, zoals dat zo mooi heet. Toch zal rouw binnenkort allicht als een psychische stoornis in de DSM worden opgenomen, waarna het probleem stoer met antidepressiva zal worden aangepakt. Overigens weten de meeste clinici dat het niet klopt, dat DSM-beschrijvingen geen echte ziektes aanduiden en dat de keizer naakt is. Maar toch gaan we er met zijn allen driftig mee door.'
En zo raakt stilaan ons hele leven gemedicaliseerd. Er is een pilletje voor elke tegenslag.
'Big Pharma verdient er goed aan. En de mensen hebben dat graag: een pilletje slikken kost zoveel minder moeite dan jezelf in vraag te stellen. Mensen houden ook van ziektelabels: het pleit hen vrij van verantwoordelijkheid. Het is een terugkerend fenomeen. In de tijd van de antipsychiatrie kregen papa en mama de schuld van alles. Op zeker ogenblik leek het bijna of iedereen was als kind misbruikt, dankzij de Recovered Memory Therapy, een van de grootste psychotherapeutische zwendels ooit.'
'Vandaag de dag heet het dan weer dat alle psychische stoornissen een biologisch-genetische oorzaak hebben. Dat pleit het individu vrij, zijn verhaal is zelfs van geen enkel belang meer. Depressie heeft immers niets te maken met een verlieservaring noch met sociale isolatie, het is simpelweg een tekort aan serotonine dat je met de hulp van antidepressiva bijstelt.'
'Intussen wordt de effectiviteit van antidepressiva zwaar overschat, zo blijkt uit onafhankelijk onderzoek. Bij dertig tot vijftig procent van de depressielijders werken ze zelfs helemaal niet. Het is bovendien een kwestie van uitproberen. Lichttherapie en hardlopen blijken vaak even efficiënt te zijn, werken sneller en hebben veel minder neveneffecten. Voor de meeste patiënten werken antidepressiva nauwelijks beter dan placebo, zelfs de SSRI's zoals prozac. Vandaag zien we ook steeds meer depressies die de vorm hebben van een identiteitsprobleem: “Ik ben niets, ik kan niets, ik voel me waardeloos,. En daar raak je met pillen alleen zeker niet uit.'
'Pillen of praten' was het grote debat van het afgelopen decennium. Intussen lijkt de biologische aanpak het pleit helemaal gewonnen te hebben. Uw boek heet niet voor niets 'Het einde van de psychotherapie' - zonder vraagteken.
'Ik hoop dat het alleen de waan van de dag is. Voorlopig is er nog bar weinig hard bewijs dat alle psychische stoornissen een biologische oorzaak hebben, en de hersenwetenschappers erkennen dat. Maar het grote publiek trapt gretig in de promopraatjes van de farma-industrie, die genetica en neurologie de hemel in prijst. En ook heel wat psychotherapeuten lijken zich erbij te hebben neergelegd dat voor hun vak alleen nog een bijrolletje is weggelegd. Dat is voor mij nog het meest verbazende. Allicht heeft het te maken met teleurstelling na de hoogconjunctuur van de jaren zeventig, toen we de mens opnieuw gingen uitvinden. Naar analogie met de Freudiaanse penisnijd sprak Stephen Jay Gould ooit van Physics Envy: de menswetenschappers willen o zo graag ook échte wetenschap bedrijven. En toegegeven, psychotherapie is geen verhaal van grote successen. We hebben geen antwoord op de grote existentiële vragen. We zullen nooit iemand volmaakt gelukkig kunnen maken. Een hele frustratie voor patiënten die alles willen en wel meteen. Maar zich bewust zijn van het menselijk tekort is het begin van alle wijsheid.'
'Intussen werken psychofarmaca lang niet zo goed als in de reclame beweerd wordt. Neuroleptica bijvoorbeeld werken niet bij dertig procent van de schizofrene patiënten, en hebben altijd aanzienlijke neveneffecten. En van het merendeel van de psychofarmaca weten we niet hoe ze werken en zelfs niet eens waarom ze werken. Dat is dus veeleer hocus-pocus, een zaak van toevallige ontdekkingen. Denk aan de antirookpil Zyban die vroeger een weinig succesvol antidepressivum was. En wie weet nog dat viagra oorspronkelijk een middel tegen hoge bloeddruk was?'
Maar is de psychotherapie dan geen hocus-pocus, zullen tegenstanders zeggen. Van de meeste vormen valt niet eens wetenschappelijk vast te stellen dat ze doeltreffend zijn.
'Ja, maar dat is dan vooral een probleem van dat onderzoek. In Nederland maken op dit ogenblik de DBC's (DiagnoseBehandelCombinaties) furore. Naar het voorbeeld van de evidence based medicine zoeken ze de beste - lees de goedkoopste - therapie voor psychische aandoeningen. Maar 95 procent van de psychotherapieën past niet in het onderzoeksmodel, omdat dat met korte kuren en met zeer sterk geselecteerde patiëntengroepen werkt. Je mag bijvoorbeeld maar één enkele stoornis hebben, depressiepatiënten mogen geen zelfmoordgedachten koesteren, gezinstherapie kan niet onderzocht, enzovoort. Die DBC-protocollen gaan dus uit van het soort patiënten dat wij in onze dagelijkse praktijk nooit tegenkomen. Maar zorgverzekeraars vinden het geweldig. Met protocollen werken is goedkoop en omdat het allemaal handboekgedreven is, heb je geen ervaring als psychotherapeut meer nodig. Zelfs paramedici kunnen het in bijscholing leren.'
'De grote vraag is: werkt dat ook in de complexiteit van het ware leven? Ik vrees van niet. Patiënten staan na uiterlijk een jaar weer bij de therapeut, want zo is dat nu eenmaal met korte protocollaire kuren van enkele weken. En uiteindelijk zou dat wel eens tot de conclusie kunnen leiden dat die hele psychotherapiehandel niet deugt. Dat noem ik nu perverse besluitvorming. Want er bestaan best wel zeer effectieve therapieën, maar die evalueren is niet altijd een simpele zaak. Psychotherapie werkt niet volgens strak afgebakende voorschriften en elke behandeling is anders omdat elke patiënt anders is. Zoals Freud ooit zei: 'Het is een schaakspel'. Je kent de openingszet en het einde maar daartussen liggen oneindig veel variaties.'
Met de toenemende bureaucratisering van de zorg ziet de toekomst er voor psychotherapeuten hoe dan ook zorgelijk uit.
'Ach, sinds de predestinatietheorie in de christelijke theologie is het al een eeuwigdurende slingerbeweging. Wat geeft de doorslag: lichaam of psyche, opvoeding of erfelijkheid? Ook in dit geval zal de slinger vroeg of laat wel weer de andere kant uitslaan. Alleen vrees ik dat het dan de richting van de alternatieve therapieën zal uitgaan en dan belanden we van de regen in de drop. Nederland is niet alleen een voorloper in de vermarkting van de zorg, maar ook een kampioen wat gebedsgenezers en handopleggers betreft. Dat zijn twee kanten van dezelfde medaille, denk ik. Voor de rest kan ik alleen maar hopen dat er ooit weer ruimte komt voor een langdurige psychotherapie die nog peilt naar oorzaken en betekenis. Volgens een onderzoek van een Duitse verzekeraar is zo'n aanpak zelfs economisch rendabel. Want ook honderden therapie-uren kosten de gemeenschap nog altijd veel minder dan een langdurig verblijf in de psychiatrie of in de gevangenis. Dat komt tegenwoordig trouwens bijna op hetzelfde neer. De kinderpsychiatrie valt nu al bijna volledig samen met de bijzondere jeugdzorg en de volwassenenpsychiatrie evolueert onvermijdelijk ook in de richting van de forensische sector.'
DS, 29-08-2009 (Gilbert Roox)